Você paga um plano de saúde e, quando um médico te indica um tratamento, ele não é coberto pela rede. E agora? O que fazer? É possível fazer o tratamento fora da rede credenciada, sem precisar pagar?
Todas essas dúvidas devem passar pela cabeça do beneficiário quando se encontra nesta situação. Saiba que esta situação é mais comum do que se imagina, ainda mais em terapias novas ou pouco conhecidas.
Mas é possível sim fazer o tratamento fora da rede credenciada. Confira neste post em quais casos o consumidor tem este direito!
O que é rede credenciada?
Antes de saber se o tratamento fora da rede credenciada é permitido, vamos entender melhor o que é a rede credenciada. Ela é a lista de prestadores de serviços e estabelecimentos de saúdes conveniados ao plano e que oferecem atendimento médico aos seus beneficiários.
Além de médicos, existem também hospitais, laboratórios, clínicas, outros profissionais de saúde. Cada operadora de saúde tem a sua rede credenciada e que abrange também uma determinada área.
O plano de saúde serve para ter certas vantagens, como a comodidade de uma ampla rede credenciada, a praticidade em atendimentos e a flexibilidade, muitas vezes, de ter cobertura em outras cidades.
Agora, você paga caro pelo plano de saúde, mas seu médico indicou um tratamento que está fora da rede credenciada? É possível fazer sem ter de arcar com os custos?
É possível fazer tratamento fora da rede credenciada?
O beneficiário paga o plano de saúde para ter uma rede de atendimento à disposição, mas se precisar usar fora da rede, o plano deve cobrir? Existem regras que determinam esse atendimento fora da rede credenciada.
Em termos gerais, o tratamento fora da área credenciada pode ser feito em casos de urgência ou emergência, o que é justificável. Além disso, a terapia pode ser feita também quando a rede não atende o que o paciente precisa.
No primeiro caso, é totalmente justificável o tratamento. O plano deve custear o atendimento fora da rede em caso de urgência — casos que podem evoluir para complicações graves — e emergência, que há risco de morte.
Se você, por exemplo, estiver em outra cidade em que o seu plano não tem rede credenciada e precisa usar um hospital por alguma urgência e emergência. Neste caso, a operadora de saúde é obrigada a custear o atendimento.
A rede não atende o que o paciente precisa: o que fazer?
Quando o paciente não encontra na rede credenciada do plano o profissional que precisa, o atendimento também é custeado pela empresa. Então, isso significa que o plano de saúde não tem o serviço pelo qual o paciente paga.
Se o paciente preciso de um médico especialista em alguma área, que a rede credenciada não tem, é possível exigir o custeio pela empresa. Isso é diferente de quando o paciente não quer o profissional credenciado, mas sim outro fora da rede. Neste caso, não há margem para o tratamento fora da rede.
O tratamento fora da rede credenciada nesta situação é quando o paciente não consegue ter o atendimento na rede credenciada. Não pelo fato de não querer o profissional, mas sim porque não tem um prestador de serviço na operadora de saúde.
Assim, caso a operadora negue o tratamento fora da rede, é possível entrar com uma ação judicial. Muitos Tribunais de Justiça têm o entendimento que a necessidade do paciente é primordial e é de responsabilidade do convênio oferecer opções de tratamento.
Exija seu direito!
Você viu neste post que é possível fazer o tratamento fora da rede credenciada de um plano de saúde. Além disso, viu também em quais situações isso é um direito do paciente.
Então, caso ainda tenha dúvidas sobre a cobertura de atendimento fora da rede credenciada pelo plano de saúde, consulte nossos advogados especializados em ações contra planos de saúde e saiba mais!
Comments